胸心外科

迷茫!该患者到底是不是巴雷特食管?需要手术吗?

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2021-06-15
导读

         病 例 患者女31岁,背部和前胸胸骨疼痛3个月,此前胃部不适时也后背痛。做了肠胃镜检查,肠镜未见异常,胃镜报告示贲门炎、慢性非萎缩性胃炎、胃体息肉,如图所示。 该医生未诊断巴雷特食管,但外院医生认为巴雷特食管诊断明确。 该患者是巴雷特食管吗?癌变概率多大?需要立即手术治疗吗? 附胃镜检查: 分析 Barrett食管的诊断主要根据胃镜和活检病理检查 正常食管是由鳞状上皮覆盖的,呈淡红色。Barr

关键字:  巴雷特食管 

        病 例

        患者女31岁,背部和前胸胸骨疼痛3个月,此前胃部不适时也后背痛。做了肠胃镜检查,肠镜未见异常,胃镜报告示贲门炎、慢性非萎缩性胃炎、胃体息肉,如图所示。

        该医生未诊断巴雷特食管,但外院医生认为巴雷特食管诊断明确。

        该患者是巴雷特食管吗?癌变概率多大?需要立即手术治疗吗?

        附胃镜检查:

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        分析

Barrett食管的诊断主要根据胃镜和活检病理检查

正常食管是由鳞状上皮覆盖的,呈淡红色。Barrett食管是食管下段的鳞状上皮黏膜被柱状上皮所取代,变成橘红色的黏膜。。

        1、Barrett食管在胃镜下面表现:

        1)齿状线,即食管下段鳞状上皮与胃的柱状上皮交界线,在正常情况下就是食管与胃交接处,两者是一致的。在Barrett食管时齿状线上移,齿状线距门齿的距离缩短。

        2)在齿状线以下橘红色的黏膜上有栅栏状血管网。有栅栏状血管网说明该处还是食管,在食管上出现橘红色的黏膜,就是Barrett食管。

        3)胃体皱襞末端与齿状线之间有橘红色的黏膜,这就是Barrett食管。

        在胃镜下只能诊断“Barrett食管 可疑”,确诊有待活检病理检查证实。

        2、病理检查

        在胃镜下“Barrett食管可疑”之处进行活检,病理证实有柱状上皮细胞存在时,即可诊断为Barrett食管。若有肠上皮化生,尤其异型增生时更易癌变。

        从胃镜检查来看,齿状线位置似乎上移,但胃镜检查报告单未描述齿状线位置与门齿的距离。胃体皱襞末端与齿状线之间似乎有一定距离,橘红色的黏膜,似有Barrett食管可能。正确的做法应该在此处活检,以病理来确定。

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        因此,综上所述,要考虑Barrett食管可能,但难以完全确定。

        Barrett食管在胃镜下有三种形态:岛型、舌型、环型。环型又分为:短段型(病变长度 <3cm)、长段型(病变长度≥ 3cm)。

        从图片来看,如果是Barrett食管,那属于环型Barrett食管,短段型。

        Barrett食管与食管腺癌关系密切,是公认的食管腺癌的癌前病变,就是相比正常人更容易发生食管腺癌。我国Barrett食管的癌变率和西方国家相近,为0.61%左右,其中伴有肠上皮化生的Barrett食管发生癌变的风险比较大,约为7%。Barrett食管并发食管腺癌的危险因素:

        1. 年龄>50岁

        2. Barrett食管的长度进行性增加

        3. 腹型肥胖

        4. 重度吸烟史

        主要是Barrett食管的长度,据研究长度 <1cm的患者中,进展为高度异型增生或者食管腺癌的风险极低;长度 >2cm的病变,长度每增加 1cm,其发生食管癌或高度异型增生的风险将增加 11%(高度异型增生就是早癌)。

        另外,Barrett食管黏膜有肠上皮化生者,癌变概率也明显增加。

        该患者Barrett食管长度不长,不会超2cm,因此,即使是Barrett食管目前的癌变风险也很低。

        患者目前没有必要进行内镜下微创治疗,建议明年复查一次胃镜,确定是否是Barrett食管,病变长度,是否有肠化生或异型增生。若病变长度超过2cm或Barrett食管处有肠化生或异型增生,建议内镜下微创治疗。

        Barrett食管本身并无症状,患者的症状主要由胃食管反流所引起,反流物主要是胃酸,还可以有胆汁。

        主要症状是反酸、烧心、胸骨后疼痛等,少数病人可以有背痛。治疗主要是质子泵抑制剂强大抑酸,能控制其症状,但据目前大多数研究对Barrett食管黏膜本身没有改善作用。患者空腹或饭后胸骨后侧疼痛,可能是胃酸反流刺激食管黏膜所致,建议质子泵抑制剂抑酸治疗。

        建 议

        1. 一年后复查一次胃镜以明确Barrett食管,测量其病变长度,局部活检明确有无肠上皮化生、异型增生,根据情况以确定是否内镜下微创治疗。

        2. 艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg每日2次早、晚餐前半小时口服,服药4周,若症状消失,再改为:艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg早餐前半小时口服每日1次,再服4周停药观察。

        提示

        Barrett食管有可能会随着年龄增长、病程时间的延长病变长度会增加,癌变概率当然也会随之增高,但大多数病人增长速度很慢,尤其短段型Barrett食管。

        Barrett食管的微创手术治疗,主要是胃镜下射频消融治疗、食管黏膜剥离术,当然不能完全控制病变的进展,尤其射频消融治疗,术后有复发可能,微创手术又有食管狭窄等副作用。

        胃食管反流病的原因是一过性食管下括约肌就是贲门松弛,导致胃内容物反流,刺激食管下段黏膜,少数演变为Barrett食管,目前有微创手术主要是Nissen胃底折叠术,重建胃食管交界处的抗反流活瓣,以抑制胃食管反流,可用于有严重胃食管反流症状且内科治疗无效者。

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