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朝阳呼吸病例(19):发热-气短-白肺

作者:唐晓,李绪言,贺航咏,孙兵 来源:施焕中医生新浪微博 日期:2017-03-02
导读

         35岁男主因发热、咳嗽6天入院。患者发病前有禽类接触史。入院前在外院诊治病情迅速加重,于我院发热门诊留观时发现严重呼吸衰竭收入呼吸重症监护病房。

关键字:  发热-气短-白肺 

        病历摘要:患者入院当天呼吸衰竭急速加重,无创通气、有创通气、肺复张和俯卧位通气无法维持氧合,遂于当日凌晨行“终极呼吸支持”——体外膜肺氧合(ECMO)支持。第2天感染微生物科第一时间确认甲型流感病毒核酸及人感染禽流感H7N9病毒核酸均阳性,人感染禽流感H7N9病毒肺炎(重症)诊断明确。该病例属于极危重病例,国内病死率在50%以上。患者同时合并细菌及真菌性肺炎。在有效抗感染治疗后患者于12天后好转,撤离ECMO。但在撤离有创通气后再发呼吸衰竭,影像学提示新发“肺炎”,且对全面抗感染治疗反应不佳。为明确肺炎性质,在胸外科和麻醉科、手术室等兄弟科室的大力协助下,为合并呼吸衰竭的患者行开胸肺活检,病理科及时确诊为“机化性肺炎”。据此给予激素治疗后患者病情迅速好转,痊愈出院。

        以下是医学救治过程的核心内容。

        男,35岁,因“发热、咳嗽6天”于2016年7月24日入院。患者入院前6天受凉后出现发热,最高38.9℃,咳嗽,无痰,自服中药治疗,无好转。4天前就诊小诊所给予输液治疗(具体不详),3天前就诊京东中美医院,查胸片提示双下肺纹理增多,给予输入磷霉素治疗,仍一直高热,最高40℃,伴有畏寒,咳嗽。2天前就诊我院发热门诊查胸部CT提示双肺多发斑片影及磨玻璃影,给予留观,1天前咳痰加重,为淡红色稀薄痰,气短逐渐加重,储氧面罩吸氧,血氧饱和度在90%左右,进一步治疗以“重症肺炎”收入RICU。既往体健。生于江西省,来京10余年。10余天前曾回江西老家,家中饲养鸡鸭,并曾于河中游泳,7天前回京。入院初步诊断:重症肺炎,急性呼吸窘迫综合征,肝功能异常,代谢性酸中毒

        第一阶段(7月24-8月11日)

        呼吸支持方面:患者病情进展迅速,咳大量血水样痰,胸片快速进展为“白肺”。入院后给予无创呼吸机辅助通气(CPAP10 cmH2O, FiO2 1.0),患者氧合不能维持,SPO2 90%左右,呼吸频率50-60次/分,于当日17:05予气管插管有创通气(Pi15 cmH2O,PEEP16 cmH2O,FiO2 1.0),氧合仍不能维持,先后予两次肺复张及俯卧位通气,于7月25日2:20行VV-ECMO支持治疗,并接受跨肺压指导的通气策略进行呼吸机参数调节。经积极抗感染治疗后,氧合有所改善,胸片病变有所吸收,于8月5日撤除ECMO。给予间断俯卧位通气,患者氧合逐渐改善,咳嗽能力可,于8月11日拔除气管插管。

        抗感染方面:入院后第1日给予拜复乐、奥司他韦(150 mg bid)抗感染治疗,并给予甲强龙80 mg抗炎治疗。入院第2日复查PCT升高至4.84 ng/ml,痰甲流核酸阳性,H7N9病毒核酸阳性,遂将抗感染调整为泰能、万古霉素静点,达菲150 mg bid口服。患者G试验95.44,GM 2.52,于入院第3日加用科赛斯50 mg qd静点。动态监测痰病原学变化,7月30日起连续3日痰甲型甲型流感病毒核酸阴性,8月4日停用达菲,将万古霉素改为替考拉宁。8月8日将科赛斯改为伏立康唑口服。8月10日痰培养出嗜麦芽窄食单胞菌,根据药敏结果,将美平调整为左氧氟沙星,8月11日加用阿米卡星雾化。但患者仍持续发热,8月7日至8月11日加用甲强龙抗炎治疗。

        第二阶段(8月12日-8月20日)

        呼吸支持方面:患者经鼻高流量吸氧与无创呼吸机辅助通气交替进行,患者氧合可,但持续发热。8月18日起氧合下降,吸氧浓度增加。8月19日中午约11点30分,患者出现氧合下降,指脉血氧饱和度最低81%,将氧浓度逐渐提升为0.95,患者指脉血氧饱和度逐渐上升至91-92%。同时患者出现寒战,心率增快,血压降低,血压最低时82/46 mmHg,测体温最高40℃。给予抽取血培养,补液、降温,后血压逐渐上升。8月21日03:00出现呼吸困难,呼吸频率55-60次/分,血压渐升至130/70 mmHg左右,心率最高至180次/分左右,脉搏氧饱和度下降至70%左右,予以无创呼吸机辅助通气(CPAP模式,压力8 cmH2O,血压浓度1.0),脉搏氧饱和度升至81-85%,心率下降至140次/分左右。于5:20左右患者躁动,呼吸困难再次加重,频率50-60次/分,脉搏氧饱和度最低至37%。予以经口气管插管接呼吸机辅助通气,采用P-A/C模式,Pi 10 cmH2O,PEEP 18 cm H2O,FiO2 1.0,血气分析提示PO2 54 mmHg。

        抗感染方面:患者白细胞不高,PCT无明显升高,但持续发热,每日最高体温均超过39℃,8月12日抗感染方案为:左氧氟沙星0.5 qd静点+替加环素50mg bid+伏立康唑200 mg bid口服+阿米卡星0.4g bid雾化,患者体温无下降。痰培养多次为少量热带念珠菌,复查3次痰甲流核算阴性。患者出现幻听幻视,于8月15日停用伏立康唑。8月16日将替加环素加量为100 mg bid静点。患者仍发热,不完全除外药物热,8月17日、18日停用抗生素。8月18日加用甲强龙40 mg qd静点。患者8月19日出现高热,体温40℃,伴寒战,考虑仍存在感染。抗感染方案调整为替加环素100 mg bid静点+万古霉素1.0 bid静点,仍持续发热。

        第三阶段(8月21日-9月23日)

        患者气管插管后仍发热,体温不超过39℃。抗感染应用环丙沙星0.4 g bid +替加环素100 mg bid + 替考拉宁400 mg qd。并加用甲强龙80 mg qd静点,8月26日减量为40 mg qd静点。8月24日起加用两性霉素B静点。8月25日病原学回报:BALF、痰均培养出阴沟肠杆菌,非耐药菌。8月28日停用替加环素。8月31日病原学回报:痰培养(8.28):肺炎克雷伯++++,阴沟肠杆菌++;BALF(8.29):阴沟肠杆菌2万cfu/ml。患者仍有发热,气管插管接有创呼吸机辅助通气,PSV模式,PS16-20 cmH2O,PEEP5-6 cmH2O,FiO2 0.45-0.55。由于患者持续发热,氧合无明显改善,复查肺CT提示双肺间质性改变。为明确肺部病变,请胸外科会诊,协助行肺活检明确诊断。

        8月25日行外科胸腔镜下肺活检术,过程顺利,送检病原学均为阴性。病理(左肺)肺泡结构尚可,II型肺泡上皮增生,肺泡间隔增宽,间质毛细血管增生伴充血,肺泡腔内可见纤维素性渗出,其间混有吞噬细胞,伴少量出血,渗出物机化。同时外送协和医院会诊提示肺组织显弥漫性肺组织炎。支气管、血管周间质纤维组织增生、胶原沉积;肺泡间隔不规则增宽,间质血管充血;慢性炎细胞、单核细胞、组织细胞浸润、偶见嗜酸性粒细胞;肺泡II型上皮细胞增生,肺泡腔及小气道内可见水肿液,巨噬细胞聚集、泡沫样组织细胞、淋巴细胞与纤维素性渗出伴机化。肺膜稍厚显轻度慢性炎。

        综合考虑患者诊断机化性肺炎,加用甲强龙120 mg qd治疗,5天后减量至80 mg,此后规律减量,患者体温逐渐降至正常,氧合改善,9月13日撤机,9月15日拔出气切套管改鼻导管吸氧,并开始康复锻炼,与9月23日出院。院外门诊规律复查,目前病情稳定,恢复良好。

        本例抢救体会

        本例病例救治过程主要分为前期原发病治疗,即人感染禽流感H7N9病毒的诊断与治疗,以及后期机化性肺炎的诊断与治疗。我们在整个救治过程中有下列体会:

        1. 该患者为2016年度我院收治且成功救治的人感染禽流感H7N9病毒肺炎重症病例,救治过程中患者接受VV-ECMO支持治疗,在过程中应用较为新型的跨肺压指导的通气策略,有效减少ARDS患者在ECMO过程发生呼吸机相关肺损伤发生。

        2. 在该病例的诊断过程中,依托于感染与微生物科实验室的准确检测,在第一时间迅速确诊人感染禽流感H7N9病毒阳性,为患者治疗提供了宝贵的时间。

        3. 患者在康复过程中发生持续发热及氧合下降,在胸外科及病理科的帮助下,明确诊断机化性肺炎,通过针对性加用糖皮质激素后患者病情逐渐好转。

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