血液

HIV感染/AIDS相关淋巴瘤二例

作者:邵泽涛等 来源:中华病理学杂志 日期:2012-12-07
导读

         病理检查:送检灰红肿大淋巴结,大小5cm×3cm×3cm,包膜完整,切面灰白灰红、散在出血,质地细腻鱼肉状。本组中例1放弃治疗,随访2个月后死亡;例2确诊后积极采取联合化疗并抗病毒治疗,随访5个月症状缓解,患者仍存活。

  脑瘤  

  1女,52岁,已婚。因“胸闷、呼吸困难伴右颈多发淋巴结肿大1个月余”于2010年11月人院。患者2年前因扁桃体肿大行扁桃体摘除术,本次入院半年前人免疫缺陷病毒(HIV)检测阳性,3个月后经X线胸片及痰液病原学检查诊断为肺孢子虫肺炎而确诊为艾滋病患者。体检:右侧颈部见一大小约8cm×5cm×4cm的质略硬包块,边界欠清,活动欠佳,心肺腹部未见明显异常。血常规:白细胞4.4×109/L,红细胞3.5×1012/L,淋巴细胞0.25。血清学检查抗HIV阳性,外周血及骨髓检查无异常。术中见右颈深部多发淋巴结肿大粘连,压迫气管,致气管移位,随行部分肿块切除。

  病理检查:送检灰红肿大淋巴结,大小5cm×3cm×3cm,包膜完整,切面灰白灰红、散在出血,质地细腻鱼肉状。镜下观察:淋巴结结构被破坏,肿瘤由单形一致中等大小的瘤细胞所构成,弥漫性浸润,瘤细胞排列紧密,核圆形,核膜较厚,染色质较粗,核内可见2-4个小核仁,易见核分裂象,可见满天星现象(图1)。免疫组织化学:瘤细胞呈CD20、PAX-5、CD10、bcl-6阳性,bcl-2、MUM-1、CD5、CD21、CD99、末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)、CK-P阴性,Ki-67阳性指数95%;原位杂交:EBER阳性(图2);FISH检测示:myc基因易位(图3),即t(8;14)(q24;q32)。

  病理诊断:人HIV感染/获得性免疫缺陷综合征(AIDS)相关Burkitt淋巴瘤(BL)。

  2男,38岁。因“颈部多发淋巴结肿大2个月余”于2011年3月入院。2个月前无意中发现颈部出现一包块,无疼痛及触痛,逐渐增大,出现呼吸困难,随来院就诊。B超示颈部弥漫性多发淋巴结肿大,X线示纵隔多发淋巴结肿大。体检:右侧颈部查见多个肿大淋巴结,大小约8cm×6cm×3cm,右侧腋窝及双侧腹股沟多发淋巴结肿大,心肺等器官未受累及,外周血及骨髓检查无异常。血清学检查示抗HIV阳性,行淋巴结活检术。

  病理检查:送检组织淋巴结一枚,呈暗红灰白色,包膜完整,质软,切面灰白色,质地细腻鱼肉状。镜下观察:形态相对单一淋巴样细胞弥漫增生浸润,瘤细胞间散在分布着吞噬有核碎片的巨噬细胞,形成满天星图像(图4)。免疫组织化学示:CD10、CD20、PAX-5,bcl-6阳性,Ki-67阳性指数90%,CD3、CD5、CD21、CD99、CK-P,bcl-2、MUM-1、TdT阴性。原位杂交:EBER阴性(图5);FISH检测示:myc基因易位(图6),即t(8;14)(q24;q32)。

  病理诊断:HIV感染/AIDS相关BL。

  讨论:HIV感染/AIDS相关淋巴瘤(HIV/AIDS related lymphoma,ARL)是一组与HIV感染有关的淋巴组织异质性肿瘤。随着高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的应用,HIV的感染率和病死率明显下降,与HIV感染相关的肿瘤疾病谱系也发生了变化,有研究表明ARL的发病有增高趋势,已超过Kaposi肉瘤,成为ARL最常见的恶性肿瘤。近期流行病学统计资料显示在ARL中,HIV-霍奇金淋巴瘤(HIV-HL)、HIV-BL和弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的发病率稳中有升,而其他业型如原发中枢神经系统淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤以及原发性渗出性淋巴瘤发病率则有所下降。由于免疫系统受抑制程度不尽相同,大约60%的患者在诊断淋巴瘤时并未确诊AIDS,淋巴瘤可以是艾滋病的第一表现,中国HIV感染者陆续进入发病期,因此应提高对ARL的认识和关注。BL是一种源于滤泡生发中心B细胞的高度侵袭性淋巴瘤,可分为地方性、散发性和AIDS相关性。地方性主要发生在中非一带,与EB病毒高度相关(95%),儿童常见,常侵犯颌部、性腺、肾脏等;散发性多发生在儿童和青年,约40%EB病毒阳件,常侵犯胃肠道、肝脏.腹膜后、淋巴结,骨髓受累较地方性常见;AIDS相关性BL是HIV/AIDS-非霍奇金淋巴瘤(NHL)常见类型,发病率是普通人群的1000倍,约占ARL的30%~40%,常发生在AIDS早期阶段,与地方性和散发性BL相比,HIV/AIDS-BL发病年龄较年长,常为中青年,好发生于淋巴结和骨髓,EBV感染率约为25%~40%。组织学特征与非HIV-BL相似,为中等大小、相对单一形态淋巴样细胞弥漫增生浸润,高核分裂指数和高凋亡是其特征,瘤细胞间散在分布着吞噬有核碎片的巨噬细胞,形成满天星图像。HIV/AIDS-BL免疫表型相似于其他BL:表达成熟B细胞分化抗原CD20、CD19、CD79a和PAX-5,以及生发中心细胞标记CD10和bcl-6,免疫表型显示生发中心B细胞来源。常为阴性的抗体有bcl-2、CD3、CD5、CD21、CD23、CD43、cyclinD1和TdT。Ki-67阳性指数90%~100%。分子检测HIV/AIDS-BL常显示出BL特有的c-myc基因易位,最常见的是t(8;14),少数c-myc基因易位为t(2;8)或t(8;22),可不伴有EBV感染,病变呈侵袭性经过。

  

  1例1,肿瘤由单形一致中等大小的瘤细胞构成,弥漫性浸润,瘤细胞排列紧密,核圆形,核膜较厚,染色质较粗,核内可见2~4个小核仁,易见核分裂象,可见满天星现象HE中倍放大 2例1,EBER阳性原位杂交 高倍放大 3例1,例1myc基因易位,为t(8;14)(q24;q32)FISH×1000 4例2,体积中等大小、相对单一形态淋巴样细胞弥漫增生浸润,瘤细胞间散在分布着吞噬有核碎片的巨噬细胞,形成满天星图像 HE 中倍放大 5例2,EBER阴性原位杂交 低倍放大 6例2,myc基因易位,为t(8;14)(q24;q32)FISH×1000

  HIV/AIDS-BL是HIV/AIDS-NHL常见类型。本文2例HIV/AIDS-BL均为成人,均表现为颈部淋巴结肿大,组织学具有典型BL形态特征,其巾男性患者在诊断淋巴瘤时并未确诊AIDS,淋巴瘤是艾滋病的第一表现,因此应提高对ARL的认识,建议对成人淋巴瘤患者进行HIV检测。2例免疫表型表达成熟B细胞分化抗原CD20和PAX-5,以及生发中心细胞标记CD10、bcl-6,遗传学显示myc基因易位,例1伴有EBV感染,例2不伴EBV感染,说明EBV感染并非HIV/AIDS-BL发生的主要原因。

  鉴别诊断:(1)中间性(灰区)B细胞淋巴瘤:这类淋巴瘤具有DLBCL和BL中间特点的,未能分类的B细胞淋巴瘤:这类肿瘤少见,主要见于成人,是一组异质性、尚无明确疾病的肿瘤实体、应用经典的DLBCL或BL标准都不能诊断的淋巴瘤,形态学介于DLBCL和BL之间,如有的瘤细胞小于典型DLBCL瘤细胞,或比典型BL的瘤细胞大,具有高阳性指数和星空现象,免疫表型与BL一致;有的形态为典型BL,但免疫表型或遗传学特点(myc基因重排阴性)不典型,难以诊断BL。中间性(灰区)B细胞淋巴瘤其临床病理特征还需观察积累大量病例才能总结出,好发于青少年,CD10、bcl-6阳性,Ig-myc阳性,bcl-2阴性,支持BL诊断。(2)B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤:肿瘤细胞为中等大小相对单形一致的淋巴母细胞,胞质稀少,核质比例高,核呈规则圆形或曲核,核膜清楚而薄,染色质细腻,核仁小而不明显。瘤细胞呈弥漫密集浸润,核分裂象多见,部分病例可见出现星空现象,免疫组织化学:表达B细胞标记如CD19、CD79a、CD10、PAX-5等,部分表达CD20、CD34、bcl-2,前体淋巴细胞相关标记TdT和(或)C199是重要标志物,BL为TaT、CD99阴性,(3)母细胞样变型套细胞淋巴瘤:套细胞淋巴瘤更多见于老年人。形态学上套细胞淋巴瘤细胞核轮廓小规则,免疫组织化学染色常显示CD5和cyclinD1阳性(4)髓系肉瘤:形态学上与BL难以区别,髓系肉瘤瘤细胞胞质一般较丰富,嗜酸性,核呈肾形,核仁更为突出,常散在不成熟的嗜酸性粒细胞。免疫表型髓过氧化物酶(MPO)、溶菌酶、CD68(KP1)和CD15阳性反应。

  治疗和预后:病情和预后与BL分期、HIV病情及血中CD4﹢淋巴细胞数量有关在HIV感染早期(CD4﹢淋巴细胞>200/mm3)并发的艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤的患者2年存活率约为30%,HIV感染晚期(CD4﹢淋巴细胞<100/mm3)发生非霍奇金淋巴瘤的患者,1年存活率只有10%,中位生存期一般<3个月治疗采用高效抗反转录病毒治疗并化疗的方案。肿瘤对联合化疗高度敏感,即便肿瘤已处于进展期,累及骨髓和中枢神经系统,大剂量化疗仍有效,长期疗效有待于进一步观察。本组中例1放弃治疗,随访2个月后死亡;例2确诊后积极采取联合化疗并抗病毒治疗,随访5个月症状缓解,患者仍存活。

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